Анкета для социальной программы Заполните внимательно, это поможет в нашей работе Ваши контакты Анкета Опишите свое социальное положение: возраст, количество членов семьи, где и с кем живете, где и кем работаете/учитесь? Почему вам нужно бесплатная терапия и почему вам она нужнее чем другим? Почему я должна отдать место вам? Принимаете ли антидепрессанты, какие? Принимали ли раньше (напишите причину)? Состоите/состояли ли на учете у психиатра? (напишите диагноз, причину) Есть ли суицидальные мысли в данный момент? Были ли попытки (сколько/как/когда/причина)? Какую проблему хотите решить? Опишите свою точку А в которой вы находитесь и точку Б, в которую хотите прийти, относительно проблемы? Что вы уже сделали для решения? (если не сделали то почему?) Опишите что получилось, а что нет? С какими проблемами столкнулись? В чем вы видите проблему? Какую потребность вы хотите закрыть? Как вам кажется, в чем причина проблемы и почему самостоятельно не получилось ее решить? Что приобретете, если проблема уйдет? Что потеряете, если проблема уйдет? Что приобретете, если проблема НЕ уйдет? Что потеряете, если проблема НЕ уйдет? Что для вас будет хорошим результатом в решении проблемы? Как поймете, что результат есть? Даю согласие на обработку данных Соглашаюсь с политикой конфиденциальности Соглашаюсь с договором оферты